院内新技术——常规血液透析的分段枸橼酸钠局部抗凝

血液透析是急、慢性肾衰竭患者最常用的治疗方法，而合理的抗凝治疗是保证血液透析顺利进行的基础。目前，临床常用的抗凝方法主要包括低分子肝素或普通肝素抗凝，但因其均可导致患者较高的出血风险，故临床医生对具有高危出血风险的血液透析患者抗凝剂的使用较为慎重。无肝素透析虽可有效避免出血发生，但患者在透析过程中往往因透析器或透析管路凝血而中断治疗，导致透析时间不足，透析不充分。枸橼酸是一种新型的抗凝药物，抗凝安全有效，在连续性血液净化（CRRT）的局部抗凝中应用广泛。

目前，国外已有枸橼酸局部抗凝应用于普通常规血液透析且是安全有效的报道，国内运用尚未广泛开展，且抗凝方案未达到共识。11月17日上午我院血液净化中心在市一院郑红老师的指导协助下成功开展了我院第一例常规血液透析的分段枸橼酸钠局部抗凝治疗。患者女，54岁，为维持性血液透析患者，2019年7月因“急性非ST段抬高性心梗”在我院行“冠脉PCI术”，术后常规抗凝治疗；2021年11月8日因合并“消化道出血（黑便、呕血）”入住我院肾病科。由于患者有活动性出血情况，且禁食需补充较大量的液体，常规的无肝素透析不能达到充分的透析时间（2小时）及充分的超滤量，易引发后续的其他并发症，如水肿、心衰等。在排除患者枸橼酸抗凝的禁忌症（枸橼酸过敏、肝硬化或肝功能异常、顽固性低钙血症、血友病或其他凝血异常、全身严重感染、精神异常不能配合等）后，经患者及家属同意，给予行分段枸橼酸钠局部抗凝的常规血液透析治疗。采用4%枸橼酸钠溶液（200ml/袋）由管路分段泵入：动脉段泵入165ml/h，静脉段泵入55ml/h。

血流量180ml/min，电导度137S/m，透析液-碳酸氢根浓度28mmol/L，10%葡萄糖酸钙备用，同时注意监测体内及滤器后的血气分析。患者血液透析4小时，预设超滤量为3.8kg，净超滤量为2.9kg，去除泵入的枸橼酸钠总量，与无肝素血液透析相比能实现更有效的超滤量。在透析过程中，全程未出现因凝血导致提前下机等问题，透析结束回血后可见FB-150G透析器I级凝血，动脉端及静脉壶未见明显血凝块；血气分析亦未提示明显低血钙的发生。透后安返病房，亦未出现明显的消化道出血加重、血压下降、透析后血红蛋白下降、低钙抽搐、口周麻木等不良反应。

之后11月19日我院又自主进行了两例分段枸橼酸钠局部抗凝的常规血液透析治疗，均取得了良好的效果，能够达到足够的透析时间及较充分的超滤量，且未见明显的管路凝血情况后和透析后不良反应等。